¿La terapia online funciona igual que la presencial? Qué dice la evidencia

La pandemia obligó a toda una profesión a mudarse a la pantalla en cuestión de días, y varios años después el mapa quedó mixto: consultorios híbridos, pacientes en otra provincia o en otro país, agendas que combinan presencial y videollamada según la semana.

Lo que quedó abierto es la pregunta de fondo, la que muchos colegas siguen haciéndose con culpa: ¿se pierde algo? ¿Es lo mismo? La respuesta ya no depende de la intuición de cada uno. Hay bastante investigación acumulada.

TL;DR

• El meta-análisis más citado (103 estudios, más de 5.000 participantes) encontró que la terapia por video produce mejoras grandes (g ≈ 0,99 pre-post) y que la diferencia frente a la presencial es insignificante.
• La alianza terapéutica por videollamada no difiere de la presencial, ni según los pacientes (SMD = -0,09) ni según los terapeutas (SMD = 0,04), en una revisión de 18 estudios.
• El efecto es más marcado con TCC y en ansiedad, depresión y estrés postraumático.
• Ajustando por sesgo de publicación, el efecto pre-post baja de g = 0,99 a g = 0,54: sigue siendo real, pero la literatura está algo inflada.
• La equivalencia está bien establecida en cuadros comunes; no está igual de establecida en cuadros graves, crisis o poblaciones específicas.

Por qué importa

En Argentina la terapia online dejó de ser un plan B. Habilita pacientes en el interior, sostiene tratamientos cuando alguien se muda, permite trabajar con argentinos en el exterior y hace viable una agenda sin dos horas de viaje entre sesiones. Pero si al mismo tiempo comprometiera la calidad del tratamiento, sería una comodidad cara.

Y hay una segunda razón, más práctica: si vas a ofrecer online, conviene poder explicarle al paciente, con datos, por qué no es una versión devaluada de la terapia. Ver también nuestra guía de terapia online en Argentina para el lado operativo y legal.

Qué dice la evidencia

Resultados clínicos

El trabajo de referencia es el meta-análisis de Fernandez et al. (2021), publicado en Clinical Psychology & Psychotherapy. Reunió 56 estudios de un solo grupo (N = 1.681) y 47 estudios comparativos (N = 3.564).

Los hallazgos centrales:

• La psicoterapia por video produjo una mejora grande entre el inicio y el final del tratamiento: g = 0,99.
• Comparada con lista de espera, fue claramente superior (g = 0,77).
• Comparada con la terapia presencial, la diferencia fue insignificante.
• Por modelo: la TCC rindió más (g = 1,34) que las intervenciones no TCC (g = 0,66).
• Por cuadro: ansiedad, depresión y estrés postraumático mostraron efectos cercanos a 1,00.

Los autores también corrigieron por sesgo de publicación, y ahí el efecto pre-post baja a g = 0,54. Es un dato importante y suele omitirse cuando se cita este estudio: el efecto sigue existiendo, pero la literatura publicada exagera su tamaño.

La alianza terapéutica

La objeción más frecuente no es sobre síntomas, es sobre el vínculo: "por pantalla no se construye lo mismo". Seuling et al. (2024) revisaron 18 estudios que comparaban alianza en videollamada y presencial, y publicaron los resultados en Journal of Telemedicine and Telecare.

No encontraron diferencias significativas:

• Alianza según el paciente: SMD = -0,09 (IC 95% [-0,26; 0,07]).
• Alianza según el terapeuta: SMD = 0,04 (IC 95% [-0,17; 0,25]).

Ensayos de no inferioridad

Más allá de los meta-análisis, hay ensayos aleatorizados diseñados específicamente para testear no inferioridad. En trastorno de ansiedad generalizada, por ejemplo, la TCC por videoconferencia resultó estadísticamente no inferior a la presencial en las medidas primarias, secundarias y terciarias, en todos los momentos de evaluación. Es un diseño más exigente que el simple "no encontramos diferencias".

Qué significa en tu consultorio

• Podés ofrecer online sin sentir que ofrecés menos, sobre todo en ansiedad, depresión y trabajo con trauma en formatos estructurados.
• El encuadre pesa más que el canal. Cámara encendida, lugar privado en ambas puntas, horario protegido, sin manejar ni caminar por la calle. Lo que degrada la terapia online no es la pantalla, es la informalidad que la pantalla habilita.
• Explicitá el acuerdo desde el inicio: qué pasa si se corta la conexión, qué plataforma, si se puede grabar o no (spoiler: grabar tiene implicancias legales concretas), y cómo se procede ante una urgencia.
• Tené un protocolo de crisis con datos locales. Es el punto más débil del formato: si el paciente está a 800 km, necesitás de antemano su dirección, un contacto de referencia y los recursos de emergencia de su zona.
• Cuidá la confidencialidad técnica. Videollamada cifrada, sin terceros escuchando, y registro clínico en un sistema seguro, no en un chat. Sobre esto escribimos en detalle en seguridad de datos y consultorio.

Matices y limitaciones

• La equivalencia está probada donde hay estudios. Ansiedad, depresión, PTSD y TCC concentran la mayoría de la evidencia. Cuadros graves, riesgo suicida activo, psicosis o trastornos alimentarios severos tienen mucha menos investigación comparativa.
• El sesgo de publicación existe y es medible en esta literatura, como muestra la corrección de Fernandez et al.
• No inferioridad promedio no es equivalencia individual. Hay pacientes que rinden claramente mejor en presencial, y detectarlo es parte de tu trabajo clínico.
• La evidencia es mayormente de países de altos ingresos. Conectividad, dispositivos y privacidad en el hogar no se distribuyen igual acá.
• Casi todos los estudios evalúan videollamada, no chat ni audio ni apps. No se puede extrapolar de un formato al otro.

En resumen

La pregunta "¿la terapia online funciona?" está bastante saldada: sí, y en los cuadros más estudiados los resultados son comparables a los presenciales, con una alianza terapéutica que no se resiente. La pregunta que queda viva, y que sigue siendo clínica, es para quién y en qué momento conviene cada formato.

Sea online o presencial, el registro de lo que pasó en la sesión es el mismo trabajo, y es el que suele quedar para el final del día. Brauni prepara el borrador de la nota para que vos lo revises y lo firmes, en cualquiera de los dos formatos.

Referencias

• Fernandez, E., Woldgabreal, Y., Day, A., Pham, T., Gleich, B., & Aboujaoude, E. (2021). Live psychotherapy by video versus in-person: A meta-analysis of efficacy and its relationship to types and targets of treatment. Clinical Psychology & Psychotherapy, 28(6), 1535-1549. doi.org/10.1002/cpp.2594
• Seuling, P. D., Fendel, J. C., Spille, L., Göritz, A. S., & Schmidt, S. (2024). Therapeutic alliance in videoconferencing psychotherapy compared to psychotherapy in person: A systematic review and meta-analysis. Journal of Telemedicine and Telecare, 30(10), 1521-1531. doi.org/10.1177/1357633X231161774