A pandemia forçou toda uma profissão a se mudar para a tela em questão de dias, e vários anos depois o mapa foi misturado: práticas clínicas híbridas, pacientes em outra província ou em outro país, agendas que combinam face a face e videochamada de acordo com a semana.

O que ficou em aberto é a questão fundamental, que muitos colegas continuam a perguntar com culpa: algo está perdido? É o mesmo? A resposta não depende mais da intuição de cada um. Há bastante pesquisa acumulada.

TL;DR

Os estudos de meta-análise mais citados (103, mais do que 5.000 participantes) descobriram que a videoterapia produz grande melhorias (g ≈ 0,99 pré-post) e que a diferença face a face é insignificante.
A videochamada aliança terapêutica não difere da face-a-face, seja por pacientes (MDS = -0,09) ou por terapeutas (MDS = 0,04), em uma revisão de estudos 18.
O efeito é mais marcado com TCC e em ansiedade, depressão e estresse pós-traumático.
Ajustando-se pelo viés de publicação, o efeito pré-post baixo de g = 0,99 para g = 0,54 permanece real, mas a literatura é um pouco inflada.
A equivalência está bem estabelecida em tabelas comuns; não é igualmente estabelecida em tabelas severas, crises ou populações específicas.

Por Que Importa

Na Argentina, a terapia online deixou de ser um plano B. Permite pacientes no interior, apoia tratamentos quando alguém se move, permite trabalhar com argentinos no exterior e torna um cronograma viável sem duas horas de viagem entre as sessões. Mas se ao mesmo tempo compromete a qualidade do tratamento, seria um conforto caro.

E há uma segunda razão mais prática: se você vai oferecer on-line, você deve ser capaz de explicar ao paciente, com dados, por que não é uma versão desvalorizada da terapia. Veja também nosso guia de terapia on-line na Argentina para o lado operacional e legal.

O que as provas dizem

Resultados clínicos

O trabalho de referência é a metanálise de Fernandez et al. (2021, publicada em psicologia clínica e psicoterapia. Coletou estudos 56 de um único grupo (N = 1.681) e 47 de estudos comparativos (N = 3.564).

As conclusões centrais:

A psicoterapia em vídeo produziu uma melhoria grande entre o início e o fim do tratamento: g = 0,99.
Em comparação com a lista de espera, foi claramente superior (g = 0,77).
Em comparação com a terapêutica face a face, a diferença foi insignificante.
Por modelo: o TCC produziu mais (g = 1,34) do que intervenções não-TCC (g = 0,66).
Por exemplo: ansiedade, depressão e estresse pós-traumático mostraram efeitos próximos de 1,00.

Os autores também corrigiram por viés de publicação, e aí o efeito pré-post baixo para g = 0,54. É um fato importante e geralmente é omitido quando este estudo é citado: o efeito ainda existe, mas a literatura publicada exagera seu tamanho.

A aliança terapêutica

A objeção mais frequente não é sobre sintomas, é sobre o link: "o mesmo não é construído na tela". Seul et al. (2024) revisaram estudos 18 comparando alianças em videochamada e face a face, e publicaram os resultados em Jornal de Telemedicina e Telecare.

Não foram encontradas diferenças significativas:

Aliança do paciente: MDS = - 0,09 (IC 95% [-0,26; 0,07]).
Aliança de acordo com o terapeuta: SMD = 0,04 (IC 95% [-0,17; 0,25]).

Nota

Esse contraste é interessante: os terapeutas muitas vezes percebem a videochamada como uma perda para vincular mais do que os pacientes relatam. As evidências não mostram a queda da aliança que muitos clínicos temem, algo relevante se considerarmos que a aliança é um dos preditores mais fortes do resultado.

Ensaios de não-inferioridade

Para além da metanálise, existem ensaios randomizados desenhados especificamente para testar a não-inferioridade. Em transtorno de ansiedade generalizada, por exemplo, a videoconferência CCT não foi estatisticamente inferior à TC presencial em medidas primárias, secundárias e terciárias em todos os momentos da avaliação.

O que significa na sua prática clínica

Você pode oferecer on-line sem sentir que você oferece menos, especialmente em ansiedade, depressão e trauma trabalham em formatos estruturados.
A moldura pesa mais do que o canal. Na câmera, lugar privado em ambas as extremidades, horário protegido, sem dirigir ou andar pela rua. O que degrada a terapia on-line não é a tela, é a informalidade que a tela permite.
Explique o acordo desde o início: o que acontece se a conexão é cortada, que plataforma, se pode ser gravada ou não (spoiler: registro tem implicações legais concretas), e como proceder a uma emergência.
Eu tenho um protocolo de crise com dados locais. É o ponto mais fraco no formato: se o paciente está 800 km de distância, você precisa com antecedência de seu endereço, um contato de referência e os recursos de emergência de sua área.
Cuide da confidencialidade técnica. Chamada de vídeo criptografada, sem terceiros ouvindo, e registro clínico em um sistema seguro, não em um bate-papo. Sobre isso escrevemos em detalhes em segurança de dados e prática clínica.

Conselho

Uma pergunta que deve ser feita na primeira sessão on-line: "Onde você vai se conectar e quem mais estará na casa?" Muitos abandonos precoces on-line não são clínicos, são logísticos: o paciente não tem lugar para falar calmamente.

Mortes e limitações

Equivalência é comprovada onde há estudos. Ansiedade, depressão, TEPT e TCC concentram a maior parte das evidências. Sintomas graves, risco suicida ativo, psicose ou transtornos alimentares graves têm muito menos pesquisa comparativa.
O viés de publicação existe e é mensurável nesta literatura, como mostra a correção de Fernandez et al.
A média de não inferioridade não é equivalência individual. Há pacientes que claramente se saem melhor face a face, e detectá-la faz parte do seu trabalho clínico.
As evidências são principalmente de países de alta renda. Conectividade, dispositivos e privacidade em casa não são distribuídos da mesma forma aqui.
Quase todos os estudos avaliam chamadas de vídeo, não bate-papo, áudio ou aplicativos. Não pode ser extrapolado de um formato para outro.

Em resumo

A pergunta "a terapia on-line funciona?" é bastante bem respondida: sim, e nas tabelas mais estudadas os resultados são comparáveis ao face a face, com uma aliança terapêutica que não sofre. A questão que permanece viva, e que ainda é clínica, é para quem e em que momento cada formato se encaixa.

Seja on-line ou face a face, o registro do que aconteceu na sessão é o mesmo trabalho, e é o que geralmente resta para o final do dia. Brauni prepara o rascunho da nota para você revê-lo e assiná-lo, em qualquer um dos dois formatos.

Referências

Fernandez, E., Woldgabreal, Y., Day, A., Pham, T., Gleich, B., & Aboujaoude, E. (2021). Live psychotherapy by video versus in-person: A meta-analysis of efficacy and its relationship to types and targets of treatment. Clinical Psychology & Psychotherapy, 28(6), 1535-1549. doi.org/10.1002/cpp.2594
Seuling, P. D., Fendel, J. C., Spille, L., Göritz, A. S., & Schmidt, S. (2024). Therapeutic alliance in videoconferencing psychotherapy compared to psychotherapy in person: A systematic review and meta-analysis. Journal of Telemedicine and Telecare, 30(10), 1521-1531. doi.org/10.1177/1357633X231161774

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