Tratamento do trauma: O que as evidências dizem sobre EMDR e TCC com foco em trauma

Poucos temas geram discussões tão acaloradas entre colegas quanto o tratamento do trauma. Alguns consideram o EMDR pouco menos do que a pseudociência e aqueles que o têm como opção. Alguns argumentam que expor o paciente à memória traumática é retraumatizar e aqueles que mostram que evitá-lo é exatamente o que mantém o quadro.

As provas recolhidas hoje permitem que grande parte dessa discussão seja respondida, e o resultado deixa várias posições desconfortáveis ao mesmo tempo.

TL;DR

• A meta-análise de rede mais abrangente (90 ensaios, 6.560 pessoas, 22 intervenções) identificou DREM e TCT com foco em trauma (TF-CBT) como os tratamentos mais eficazes para o estresse pós-traumático em adultos.
• Diante da lista de espera, o EMDR apresentou DME -2,07 e TF-CBT -1,46 no final do tratamento; ambos sustentaram o efeito no 1 de seguimento para 4 meses.
• A revisão Cochrane (70 studies) coincide: TF-CBT individual e EMDR são eficazes e excedem não terapias centradas em trauma no seguimento.
• A qualidade global da evidência é descrita como moderada a baixa, especialmente pelo tamanho e desenho de muitos ensaios.
• O denominador comum do que funciona não é a técnica específica, é trabalhar em material traumático, não em torno dela.

Por Que Importa

Na Argentina, grande parte do treinamento de pós-graduação em trauma é organizado em torno das escolas e não por evidências comparativas, o que faz com que a escolha da abordagem muitas vezes siga a formação disponível na cidade e não o estado da pesquisa.

Saber o que os dados mostram não o obriga a mudar o seu modelo, permite-lhe derivar melhor quando apropriado, explicar ao paciente por que você propõe o que você propõe, e reconhecer quando um tratamento não está tendo o efeito esperado.

O que as provas dizem

A meta-análise da rede

Mavranezouli et al. (2020) publicaram em Medicina Psicológica uma revisão sistemática com meta-análise de rede destinada a informar um guia clínico, incluindo 90 ensaios, 6.560 pessoas e 22 intervenções diferentes, com resultados ao final do tratamento, no seguimento de 1 para 4 meses e taxas de remissão.

Os tratamentos mais eficazes contra a lista de espera no final do tratamento:

Outras intervenções também mostraram efeitos: TCC não-traumatizado, TF-CBT combinado com ISRS, medicação isolada, autoajuda sem apoio e aconselhamento.

Os dados que mais pesam clinicamente não estão na tabela: EMDR e TF-CBT foram os dois que mantiveram o efeito no seguimento 1 de 4 meses e melhoraram as taxas de remissão. Os autores concluíram que ambos parecem ser os mais eficazes para reduzir os sintomas e alcançar remissão em adultos com estresse pós-traumático.

A Revisão Cochrane

A revisão de Cochrane de Bison et al. (2013), com estudos de 70, chegou a conclusões convergentes: há suporte para a eficácia de TF-CBT individual, EMDR, CCT não-traumatizado e grupo TF-CBT em estresse pós-traumático crônico em adultos.

E ele acrescentou uma importante nuance no seguimento: enquanto os três primeiros foram igualmente eficazes imediatamente após o tratamento, havia evidências de que TF-CBT e EMDR foram superiores ao CCT não-trauma-centrado entre um e quatro meses depois. Ou seja, a diferença não aparece no final, aparece quando o tempo passa.

O que eles têm em comum

Este é o achado de fundo, mais útil do que qualquer classificação: as intervenções que melhor funcionam são aquelas que diretamente abordam o material traumático, com diferentes procedimentos. As que trabalham em torno (gestão de estresse genérico, apoio inespecífico) ajudam, mas menos e com menos apoio.

O que significa na sua prática clínica

• Se você trabalha com trauma, treine em uma abordagem centrada em trauma. A escolha entre EMDR e TF-CBT pode ser guiada pelo seu treinamento, disponibilidade de supervisão e preferência do paciente: as evidências não exigem escolha.
• Preferência do paciente não é um detalhe. No trauma, a adesão é frágil e abandono precoce é alta. Um tratamento um pouco menos "ótimo" que o paciente sustenta produz mais do que o ideal que ele deixa na terceira sessão.
• Stabilize antes de processar. A evidência compara tratamentos completos, que geralmente incluem etapas de preparação. Não diz que você pode ir para a memória traumática na primeira entrevista.
• No trauma mais do que em qualquer lado.. Uma escala validada aplicada periodicamente nos permite ver se o processamento está progredindo ou se o paciente está se desregulando, algo que a impressão clínica por si só pode levar muito tempo para detectar. monitorização dos resultados.
• Documento com cuidado especial. Os prontuários de casos de trauma geralmente contêm o material mais sensível que você vai registrar em sua vida profissional, muitas vezes com implicações legais. Vale a pena verificar como você lida segredo profissional e onde você mantém esses registros.

Mortes e limitações

• Moderar para baixa qualidade. Muitos ensaios têm amostras pequenas, alto risco de viés e comparações contra condições fracas.
• A aliança do pesquisador pesa. No campo do trauma é comum para quem desenvolve um método para avaliá-lo, em todas as escolas.
• O debate sobre os movimentos dos olhos ainda está aberto. Há uma discussão ativa sobre o quanto este componente específico do EMDR contribui acima do resto do protocolo. O pacote inteiro não prova que cada ingrediente é necessário.
• Trauma complexo é outra conversa. A maioria dos ensaios incluem estresse pós-traumático de eventos únicos ou limitados. Evidência de trauma complexo de desenvolvimento, com comorbidade e desregulação crônica, é muito mais escassa.
• Poucas pesquisas na população latino-americana, com exceção de que esses protocolos foram implementados em contextos muito diferentes.

Em resumo

Se há um campo onde as evidências são razoavelmente ordenadas, é este: para o estresse pós-traumático em adultos, EMDR e CCT trauma-centrado são as abordagens mais bem apoiadas, e sua vantagem torna-se mais visível no seguimento do que no final do tratamento. A escolha entre eles é uma decisão clínica; a de trabalhar no trauma em vez de em torno dele, cada vez menos.

Trabalhar com trauma requer toda a sua atenção na sessão, e deixa notas longas e delicadas para mais tarde. Brauni Prepare o rascunho para que você reveja e decida o que está resolvido, com seus registros criptografados e sob seu controle.

Referências

• Mavranezouli, I., Megnin-Viggars, O., Daly, C., Dias, S., Welton, N. J., Stockton, S., ... Pilling, S. (2020). Psychological treatments for post-traumatic stress disorder in adults: A network meta-analysis. Psychological Medicine, 50(4), 542-555. doi.org/10.1017/S0033291720000070
• Bisson, J. I., Roberts, N. P., Andrew, M., Cooper, R., & Lewis, C. (2013). Psychological therapies for chronic post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, (12), CD003388. doi.org/10.1002/14651858.CD003388.pub4