"Quanto tempo isso vai durar?" é provavelmente a pergunta mais frequente de uma primeira entrevista e uma das piores respostas que respondemos. A resposta honesta ("depende") é verdadeira e ao mesmo tempo inútil para alguém que precisa organizar seu tempo e orçamento.

Acontece que a pesquisa tem o suficiente para dizer sobre isso. Não uma figura mágica, mas padrões replicados sobre como a melhoria é distribuída ao longo de um tratamento e, acima de tudo, uma descoberta bastante forte sobre algo que quase nunca discutimos: frequência.

TL;DR

A relação entre número de sessões e melhoria é curvilinear: muito progresso é feito no início e cada sessão adicional contribui cada vez menos.
Uma revisão sistemática de 26 estudos em serviços reais colocou a faixa ótima entre 4-26 sessões, de acordo com a gravidade e o contexto: entre 4 e 6 em mal-estar leve a moderado com intervenções de baixa intensidade, e até 26 em alto desconforto.
A frequência parece pesar tanto quanto o total: um estudo randomizado com 200 pacientes com depressão mostrou que duas sessões por semana excedeu uma, com d = 0,55 em 6 meses.
No mesmo estudo, a maior frequência reduzida de abandono pela metade (16 abandonado versus 32).
Existem exceções documentadas à curva típica, incluindo transtornos alimentares e populações psiquiátricas graves.

Por Que Importa

Na Argentina há uma forte tradição de tratamentos longos, muitas vezes sem revisão explícita dos objetivos. E há uma realidade econômica em que grande parte dos pacientes sustentam a terapia com esforço e decidem seguir ou não dependendo se percebem o progresso.

Compreender a curva dose-resposta serve para duas decisões muito concretas: quando revisar seriamente um tratamento que não progride, e como posar o enquadramento inicial sem prometer mais ou menos.

O que as provas dizem

A Curva

Robinson, Delgadillo e Kellett (2020) revisaram sistematicamente 26 estudos de dose-resposta em terapias psicológicas entregaram em serviços reais (não em ensaios controlados), e publicaram os resultados em Psicoterapia Research.

O achado central, consistentemente replicado, é que a relação entre a duração do tratamento e o resultado é curvilinear (log-linear ou cúbico): a melhoria é concentrada nas primeiras sessões e, em seguida, o ritmo é achatado. Não é para parar de melhorar, é que cada vez mais tratamento é necessário para alcançar o mesmo aumento.

Em doses ótimas, a revisão encontrou intervalos que variam de acordo com o contexto, população e medição:

Nível de desconforto	Dose aproximada ideal
De baixa a moderada (intervenções de baixa intensidade, autoajuda guiada)	4 para 6 reuniões
Parar	às reuniões 26

O intervalo global relatado varia de 4 a 26 sessões. e há um fato adicional que muitas vezes passa despercebido: a terapia semanal acelera a taxa de melhoria em relação aos esquemas menos frequentes.

Nota

Esses números descrevem médias em serviços de saúde, principalmente britânicos, com populações de depressão e ansiedade. Eles não são uma prescrição para o seu paciente, nem um telhado. Descreva onde está o ponto em que, em média, a maioria dos pacientes já obteve a maior parte do benefício.

Frequência

Bruijniks et al. (2020) publicaram em British Journal of Psychiatry um ensaio multicêntrico randomizado com 200 adultos com depressão em nove centros especializados na Holanda, com delineamento fatorial 2 × 2: CCT ou terapia interpessoal, e uma ou duas sessões por semana, durante 16 a 24 semanas, com um máximo de 20 sessões.

Ou seja: mesmo número total de reuniões, frequência diferente.

Os resultados favoreceram consistentemente as duas sessões semanais:

Diferença média de 3,85 pontos no BDI-II em 6 meses, com d = 0,55.
Taxa de resposta mais elevada (taxa de risco 1,48; IC 95% [1,00; 2,18]).
Menos abandono: 16 abandonado no grupo de duas sessões semanais versus 32 no grupo de uma.

Esse último ponto se conecta diretamente com o que sabemos sobre por que os pacientes deixam a terapia: quanto mais lento o progresso percebido, mais provável será a queda do tratamento.

O que significa na sua prática clínica

Planeje o quadro em intervalos, não em indefining. "Nós trabalharemos e em cerca de oito sessões nós revisamos juntos como nós viemos" é mais honesto e mais sustentável do que "isso não pode ser conhecido." Ele não compromete você para uma alta e dá ao paciente um horizonte.
Coloco um ponto de revisão explícito. Se não houver movimento nas sessões 8 ou 10, isso é informação clínica, sem falta de tempo. Pode indicar que objetivos, formulação, enquadramento ou encaminhamento precisam ser revistos.
Considere uma frequência crescente em quadros depressivos, especialmente no início. Evidências sugerem que duas sessões semanais durante as primeiras semanas aceleram a melhoria sem aumentar o total. É um ajuste distribucional, não o custo total.
Olho com sessão quinzenal por padrão. Muito é usado como uma solução econômica, e as evidências sugerem que ele pode retardar o processo até o ponto de comprometê-lo. Se é a única opção viável para o paciente, vale a pena saber que você está trabalhando contra a curva.
A curva achata, não cai. Que o ritmo cai não significa que sustentar um longo tratamento é inútil: significa que a partir de um determinado ponto é apropriado explicar o que está sendo procurado nessa fase. Lá, um plano de tratamento escrito impede que a terapia se torne inércia.

Conselho

Uma forma simples de aplicar isso sem se tornar rígido: quando a primeira entrevista é encerrada, uma data de revisão é acordada (por exemplo, a sessão 8). Nesse ponto, 15 são gastos minutos olhando juntos para o que mudou, o que não mudou e o que se segue. Esse ritual reduz os abandonos silenciosos e torna visível o progresso que o paciente muitas vezes não registra.

Mortes e limitações

Correlação em dados naturalistas. Em estudos de serviços reais, pacientes que precisam de mais sessões são diferentes daqueles que precisam de menos. Parte da curva reflete quem fica, não apenas o quanto serve para ficar.
A "dose ótima" depende do critério de sucesso. Não é o mesmo para defini-la por mudança confiável, por remissão ou por satisfação.
Exceções documentadas. A revisão constatou que o padrão curvilinear não sustenta o mesmo em transtornos alimentares ou em populações psiquiátricas graves.
Estudo de frequencia em depressão, com CCT e PTI, em um sistema de saúde especializado. Não é automaticamente extrapolado para outras tabelas ou outros modelos.
Nada disso substitui a avaliação individual. São médias populacionais úteis para orientar decisões, não para tomá-las para você.

Em resumo

A evidência não diz quantas sessões seu paciente precisa. Diz três coisas úteis: que a maior parte da melhoria está concentrada no início, que o intervalo onde ela é normalmente obtida vai de algumas a cerca de duas dúzias de sessões de acordo com a gravidade, e que como você distribuir essas sessões ao longo do tempo importa tanto quanto quantas sessões são.

Para ser capaz de ver esta evolução requer registro. Um prontuários ordenado, com notas consistentes de sessão-a-sessão, é o que transforma uma impressão ("Eu acho que é melhor") em uma leitura clínica. Brauni cuida do rascunho de cada nota para que a revisão da evolução de um tratamento não depende de sua memória ou papéis soltos.

Referências

Robinson, L., Delgadillo, J., & Kellett, S. (2020). The dose-response effect in routinely delivered psychological therapies: A systematic review. Psychotherapy Research, 30(1), 79-96. doi.org/10.1080/10503307.2019.1566676
Bruijniks, S. J. E., Lemmens, L. H. J. M., Hollon, S. D., Peeters, F. P. M. L., Cuijpers, P., Arntz, A., ... Huibers, M. J. H. (2020). The effects of once- versus twice-weekly sessions on psychotherapy outcomes in depressed patients. British Journal of Psychiatry, 216(4), 222-230. doi.org/10.1192/bjp.2019.265

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