Há uma prática que soa tão sensível que é difícil discuti-la: pergunte ao paciente, sessão-a-sessão, como ele está fazendo e como ele está sentindo o trabalho com você. Duas escalas de quatro itens, dois minutos, e uma breve conversa sobre o que a escala mostra. Ou seja, em essência, o feedback-reported treatment (FIT) e seu sistema mais difundido, o PCOMS (Partners for Change Outcome Management System), com seus dois instrumentos: o ORS (Outcome Rating Scale, como na próxima semana) e o SRS (Session Rating Scale, como vem a sessão).

A promessa é atraente: melhores resultados, menos abandono e menos deterioração, sem alterar o modelo teórico. A pergunta honesta é o quanto a promessa contém. E a resposta é mais matizada do que normalmente é dito em cursos de formação.

TL;DR

A meta-análise mais completa do PCOMS encontrou um efeito pequeno nos sintomas gerais (g = 0,27), mas esse efeito desaparece em contextos psiquiátricos (g = 0,10, não significativo).
Outra meta-análise independente, com medidas de resultado fora do próprio sistema, não encontrou efeito no bem-estar (g = 0,03) ou no número de sessões (g = 0,13).
Grande parte do efeito positivo aparece quando a medida de desfecho é a mesma escala da intervenção (ORS) e quando os autores têm uma ligação com o sistema.
A evidência sobre o feedback do progresso em geral (não só PCOMS) é mais sólida do que a do PCOMS em particular: há melhorias consistentes nos resultados e no abandono.
Conclusão prática: pedir feedback ainda é uma boa clínica, mas deve ser feito por causa do que contribui para a conversa, não porque se baseia em um grande efeito que as evidências não suportam.

Por Que Importa

Na Argentina, o FIT circula principalmente através de formações e oficinas, quase sempre apresentadas como uma prática "baseada em evidências" sem maiores esclarecimentos. E há algo de verdadeiro lá: a lógica subjacente (medida, retorno, ajuste) é a mesma do monitoramento de resultados, que tem apoio.

Mas "logic tem suporte" não é o mesmo que "este sistema específico tem suporte." E a diferença importa quando você está decidindo se você vai passar cinco minutos de cada sessão, com cada paciente, por anos.

O que as provas dizem

A metanálise favorável (e seus asteriscos)

Østergård, Randa e Hougaard (2020) revistos 18 estudos (14 aleatorizada) com 2.910 Os participantes encontraram um efeito pequeno, mas significativo, do PCOMS sobre os sintomas gerais: g = 0, 27.

O detalhe está nos moderadores quando eles se separaram por contexto:

Nos dispositivos conselheiros: g = 0,45 (efeito moderado).
Nos dispositivos psiquiátricos: g = 0,10, sem significância estatística.

Os próprios autores apontam por que o grande número deve ser lido cuidadosamente: quase todos os estudos do grupo favorável tiveram a aliança do pesquisador com o sistema (os autores eram promotores do PCOMS) e usaram o ORS como a única medida de resultado. Ou seja, a escala que faz parte da intervenção também foi a haste com a qual o sucesso foi medido.

Metanálise desfavorável

No mesmo ano, Pejtersen, Viinholt e Hansen (2020) publicaram em Jornal de Psicologia de Aconselhamento uma revisão sistemática de ensaios randomizados 14, desenhados especificamente para analisar medidas independentes.

Os resultados:

Quantidade de sessões: g = 0,13 (IC 95% [0.001, 0.26]), o que equivale a uma diferença de menos de uma sessão.
Bem-estar do paciente, medido com escalas fora do PCOMS: g = 0,03 (IC 95% [-0,18, 0,23]), ou seja, nada.

A conclusão dos autores é direta: eles não encontraram evidências de que o PCOMS melhoraria o bem-estar dos pacientes ou o número de sessões que frequentam.

Nota

As duas meta-análises não contradizem tanto quanto parecem. Eles medem coisas diferentes. Quando o resultado é medido com a própria escala do sistema, o efeito aparece. Quando medido com instrumentos independentes, ele dilui. Isso não prova que o FIT não funciona, mas o efeito é muito menor do que suas promessas de marketing.

A réplica

Duncan e Sparks (2023, figuras centrais do desenvolvimento do PCOMS, responderam questionando publicamente a inclusão de estudos que consideram confusos e defendendo a validade do ORS contra medidas independentes. A discussão permanece aberta e vale a pena saber: trata-se de um debate metodológico legítimo, não de um caso fechado em qualquer direção.

O contexto mais amplo

Aqui vem a nuance que muda a leitura. A análise meta-nível de Jong et al. (2021), sobre o feedback global do progresso (vários sistemas, não apenas PCOMS), encontrou efeitos consistentes: melhores resultados, menos abandono e menos deterioração, com o maior benefício em casos que eram ruins ("não-on-track").

Ou seja: a prática de medir e retornar tem backup; a marca específica não é o que faz a diferença.

O que significa na sua prática clínica

Eu pedi feedback, mas pela razão certa. O principal valor de perguntar "como você sentiu essa sessão?, havia algo que não fechou você?" não é estatístico, é relacional. Abre uma conversa sobre o link que muitos pacientes não começam sozinhos, e que se conecta diretamente com o que está bem estabelecido sobre a aliança terapêutica.
Não delegue julgamento clínico a um número. Um ORS de 26 não lhe diz o que fazer. Ele diz que vale a pena perguntar.
Se você vai medir o resultado, considere uma medida independente. Uma escala validada da imagem que você está lidando (PHQ-9, GAD-7, BDI) lhe dá menos informação auto-referencial do que uma escala que faz parte do próprio ritual de feedback.
Pague atenção especial aos casos que não melhoram. É onde o feedback mostra seu maior desempenho e onde o abandono do tratamento é mais jogado.
Olho com Desejo Social. Muitos pacientes pontuam alto no SRS para evitar desconforto. Se todos os seus SRSs estão perto do máximo, o instrumento provavelmente não está captando nada: lá os dados úteis são essa uniformidade, não o escore.

Conselho

Uma saída do "tudo bem" automático: em vez de perguntar se a sessão estava bem, ele pergunta o que perdeu. "O que você queria que trabalhássemos hoje e não chegássemos lá?" ele recebe respostas muito mais informativas do que qualquer escala de satisfação.

Mortes e limitações

Efeitos pequenos não são efeitos nulos. Um g de 0,27 a nível populacional pode ser clinicamente relevante se o custo da intervenção for baixo, e aqui o custo é de alguns minutos por sessão.
A qualidade dos estudos é desigual. Grande parte das evidências favoráveis vem da equipe com interesse no sistema, e grande parte das evidências desfavoráveis vem de estudos em contextos muito diferentes da prática clínica privada argentina.
Como é implementado importa mais do que se implementado. A aplicação da escala sem falar sobre o resultado torna o feedback um procedimento administrativo. Nos estudos em que funciona, o retorno é uma conversa clínica real.
Quase nenhuma dessas evidências é latino-americana. A transferência cultural de instrumentos de autorrelato curtos não é automática.

Em resumo

O feedback informado não é a revolução que às vezes é vendida, mas também não é fumaça. A leitura honesta das evidências é esta: perguntar sistematicamente ao paciente como ele está fazendo e como estamos indo é uma prática razoável, de baixo custo e provavelmente benéfica, especialmente quando as coisas não estão funcionando. O que não é apoiado é a ideia de que um sistema único, com duas escalas de quatro itens, melhora substancialmente os resultados por si só.

Nada disso substitui sua leitura clínica: a escala abre a porta, a conversa é sua. E se o que você está procurando é ser capaz de olhar para a evolução de um paciente sem depender de memória ou folhas soltas, ter o registro clínico organizado e questionável é a base em que qualquer sistema de feedback funciona. Isso é exatamente o que ele faz Brauni com suas notas de sessão.

Referências

Østergård, O. K., Randa, H., & Hougaard, E. (2020). The effect of using the Partners for Change Outcome Management System as feedback tool in psychotherapy: A systematic review and meta-analysis. Psychotherapy Research, 30(2), 195-212. doi.org/10.1080/10503307.2018.1517949
Pejtersen, J. H., Viinholt, B. C. A., & Hansen, H. (2020). Feedback-informed treatment: A systematic review and meta-analysis of the Partners for Change Outcome Management System. Journal of Counseling Psychology, 67(6), 723-735. doi.org/10.1037/cou0000420
Duncan, B. L., & Sparks, J. A. (2023). When meta-analysis continues to mislead: A reply to Østergård and Hougaard (2020). Psychological Services, 20(Suppl 2), 238-240. doi.org/10.1037/ser0000666
de Jong, K., Conijn, J. M., Gallagher, R. A. V., Reshetnikova, A. S., Heij, M., & Lutz, M. C. (2021). Using progress feedback to improve outcomes and reduce drop-out, treatment duration, and deterioration: A multilevel meta-analysis. Clinical Psychology Review, 85, 102002. doi.org/10.1016/j.cpr.2021.102002