De todos os documentos que você produz em sua prática, o relatório psicológico é provavelmente o que gera mais ansiedade. E faz sentido: é um dos poucos escritos clínicos que saem da prática clínica. Vai ser lido por um juiz, uma escola, um médico ou um seguro de saúde, e cada palavra que você coloca é apoiada por sua assinatura e sua mensalidade.

Um relatório mal elaborado pode prejudicar o paciente, engajá-lo profissionalmente, ou ser rejeitado pela pessoa que pediu. Um relatório bem feito a coisa certa, proteger a privacidade do consultor e deixar o seu trabalho bem diante de terceiros.

Neste guia explicamos como escrever um relatório psicológico correto: que estrutura seguir, como adaptar a linguagem de acordo com o destinatário, que erros para evitar e o que os regulamentos argentinos dizem. No final, deixamos um modelo completo de relatório psicológico para copiar e adaptar.

O que é um relatório psicológico e como difere dos prontuários

O relatório psicológico é um documento profissional no qual se comunica, por escrito e a um determinado destinatário, os resultados de uma avaliação ou o estado de um processo terapêutico. Ele sempre responde a um pedido: alguém o solicita com um objetivo específico, e esse objetivo define o que entra e o que não entra.

A confusão mais comum é tratá-la como uma extensão de prontuários. São documentos distintos com lógicas opostas:

	registos médicos	Relatório psicológico
Onde vive	Fica na clínica, sob a sua custódia.	Fora da prática clínica, lido por terceiros
Conteúdo	Tudo relevante no processo, sem filtro	Apenas relevante para a finalidade da ordem
Destino	Você (e o paciente, se solicitado)	Um terço específico: juiz, escola, doutor
Registar	Notas de trabalho, suposições, matérias-primas	Escrita cuidadosa, conclusões informadas

Nota

Regra prática: o prontuário registra tudo o que aconteceu, o laudo comunica apenas o que o destinatário precisa saber para sua finalidade. Se um dado não contribui para esse objetivo, ele não vai no laudo, mesmo que esteja nos prontuários.

Tipos de relatório psicológico por destinatário

A estrutura de base é mantida, mas o conteúdo, o nível de detalhe e, acima de tudo, a linguagem muda de acordo com quem irá lê-lo.

Relatório escolar

É solicitado pela escola, pela equipe de orientação ou pelos pais para uma inscrição, um acompanhante externo ou uma adaptação curricular. É lido por professores sem formação clínica: a linguagem tem que ser descritiva e orientada para o funcional (o que a criança pode fazer, o que custa, o que sustenta a necessidade na sala de aula).

Relatório judicial ou de peritos

Quando solicitado por um tribunal, o requisito sobe: tudo o que você afirma pode ser questionado pelas partes, então cada conclusão tem que ser baseada no que é avaliado e na metodologia utilizada. A própria perícia tem suas próprias regras que vão além deste guia, mas o princípio se aplica a qualquer relatório que termina em um arquivo: precisão máxima, especulação zero.

Relatório do Trabalho

Aparece em avaliações de aptidão, reincorporações ou processos de TARV. O risco aqui é o uso que um empregador pode dar à informação: minimização extrema de dados. Informe sobre o que foi perguntado e nada mais.

Relatório para seguro de saúde ou plano de saúde privado

Geralmente é breve: fundamenta a continuidade do tratamento ou a autorização de mais sessões. O seguro de saúde precisa de diagnóstico, frequência e evolução geral, nunca o conteúdo das sessões.

Relatório interconsultoria

Dirigido a um psiquiatra, neurologista ou outro profissional de saúde, este é o único caso em que a linguagem técnica é plenamente justificada, pois o leitor tem formação clínica, mas só comunica o que o colega precisa para sua intervenção.

A pergunta que ordena tudo: quem vai ler isso e para que você precisa? Eu escrevi para essa pessoa, para esse fim.

Estrutura de um relatório psicológico, secção por secção

Para além do tipo, um relatório psicológico bem armado segue uma estrutura reconhecível:

1.

Nome completo, título, registro profissional e dados de contato. O registro não é um detalhe: é o que permite o documento antes de qualquer instituição.

2.

Nome completo, DNI, data de nascimento e idade. O suficiente para identificar de quem você está falando, nada mais.

3. Razão para o relatório e quem o solicita

Duas ou três linhas que enquadram tudo o que se segue: quem pediu o relatório, com que objetivo e em que contexto. Por exemplo: "Este relatório é elaborado a pedido da Escola X, com o objetivo de fornecer informações sobre o processo de tratamento em curso." Este quadro é a sua melhor defesa: deixa claro que o conteúdo responde a um pedido específico e não a uma disseminação espontânea de informações clínicas.

4. Metodologia

O que você fez para chegar ao que você vai dizer: número de entrevistas, período avaliado, técnicas e instrumentos gerenciados. Esta seção dá peso às suas conclusões: não é o mesmo que uma impressão de entrevista como uma avaliação de cinco encontros com técnicas específicas.

5. Resultados de diagnóstico e apreciação

O corpo do relatório. Eu descrevi o que foi observado e o que foi avaliado, ordenado por áreas se ajuda a leitura (cognitiva, afetiva, vinculativa). Se você incluir um diagnóstico, esclareça o grau de certeza: "presuntivo", "compatível com", "impressivo". Rotundidade diagnóstica sem fundamento suficiente é um dos erros mais caros pagos.

6. Conclusões e sugestões

A síntese que responde ao motivo do relatório. Se o pedido foi sobre um apoio escolar, a conclusão fala disso. Sugestões têm que ser concretas e estar dentro de sua alçada: sugerir uma interconsulta psiquiátrica sim, indicar medicação não.

7. Local, data e assinatura

Cada relatório encerra com local e data de emissão, assinatura, esclarecimento e registo. Sem isso, o documento não compromete ninguém e, portanto, é inútil.

O Princípio Orientador: Relatar Apenas Relevante

Se você tem uma única idéia deste guia, que seja: em um relatório psicológico só vai as informações relevantes para o objetivo para o qual ele é solicitado. O que não é necessário, não vai.

Não se trata apenas de uma boa prática: trata-se de uma obrigação jurídica e ética baseada em três pilares:

Ato 25.326 sobre a Proteção de Dados Pessoais: dados de saúde são dados sensíveis, e a lei exige que as informações processadas sejam adequadas, relevantes e não excessivas em relação à sua finalidade. Um relatório escolar com detalhes íntimos dos pais da criança viola este princípio na íntegra.
Secreto profissional: emitir um relatório é uma exceção limitada ao dever de confidencialidade, permitido pelo consentimento do paciente ou por uma ordem judicial. A exceção abrange o pertinente ao pedido, nem tudo o que você sabe. Sobre seu escopo e limites escrevemos em este guia sobre sigilo profissional.
Código de Ética da Fepra: exige que os relatórios sejam claros, precisos e rigorosos, e que as informações compartilhadas com terceiros sejam limitadas ao necessário.

Antes de fechar qualquer relatório, eu releio com esta pergunta: cada dado contribui para o propósito da ordem? O que não contribui, é excluído.

Autorização do paciente

Exceto por uma ordem judicial, não emitir um relatório sem o paciente saber e aceitar que você vai fazê-lo. Idealmente por escrito, deixando registro de três coisas: que autoriza a emissão do relatório, para quem será entregue e para que finalidade.

O paciente é titular de suas informações de saúde e tem o direito de saber o que é dito sobre ele e para quem. Além disso, o consentimento documentado protege você: se alguém questionar por que você divulgou informações clínicas, você tem o apoio da autorização expressa do titular desses dados. Se você trabalhar com consentimento informado desde o início do tratamento, você pode incluir uma cláusula geral sobre relatórios e completá-lo com uma autorização oportuna para cada edição.

No caso das crianças e adolescentes, a autorização é dada pelos seus representantes legais, sem perder de vista o direito da criança de ser informada de acordo com o seu grau de maturidade.

Importante

Não é o mesmo relatório que vai para a equipe de orientação da escola como um deixado nas mãos de um pai em conflito de divórcio.

A linguagem: técnica, mas compreensível

Um relatório psicológico não é uma nota de sessão ou um artigo acadêmico. Algumas diretrizes de escrita fazem a diferença:

Eu escrevi para o destinatário: se lido por um professor ou um juiz, o jargão não se comunica, obscurece.
Descrito antes de você se qualificar: "Há dificuldades em manter a atenção durante a entrevista" relatórios; "é uma criança dispersa" tag. Julgamentos de valor não ocorrem em um relatório.
Eu distingui o observado do inferión: o que você viu e o que você interpreta são coisas diferentes e o texto tem que refletê-lo. "Durante as entrevistas ele foi retirado" é observação. "O que poderia estar ligado ao episódio recente em movimento" é inferência, e é apropriado apresentá-lo como tal.
Matificar diagnósticos de acordo com a certeza real: "compatível com um quadro de ansiedade" não é fraqueza profissional, é precisão. A afirmação firme permanece para quando a avaliação o sustenta.
frases curtas, Voz ativa, preenchimento zero: O melhor relatório é entendido em primeira leitura.

O que assinas compromete-te

Sua assinatura transforma o texto em um documento com consequências: tudo o que um relatório assinado diz pode ser usado em um processo judicial, uma auditoria ou uma reclamação para o colégio profissional, a favor ou contra você.

É por isso que a regra é simples: não assine nada que você não possa manter com sua avaliação e seus registros nos prontuários. Se um advogado perguntar uma audiência de onde veio uma conclusão, a resposta tem que estar em sua documentação, não em sua memória.

Mantenha uma cópia de cada relatório emitido, com data e registro de quem foi entregue, como parte dos prontuários do paciente. No Brauni os relatórios são gerados no PDF com um código de verificação digital: qualquer terceiro pode verificar que o documento é autêntico e não foi alterado após a sua assinatura, como contamos em esta nota na verificação digital dos relatórios.

Erros frequentes na elaboração de um relatório psicológico

Copiar e colar de outros relatórios

O atalho mais tentador e mais perceptível. Frases genéricas que poderiam se aplicar a qualquer um, dados de outro paciente que permaneceu undelete, conclusões que não estão conectadas à metodologia descrita. Quem lê relatórios muitas vezes detecta reciclagem imediatamente, e sua credibilidade ressente-se.

Diagnósticos de ressonância em que a presunção corresponde

Afirmar "o paciente tem transtorno X" após duas entrevistas, sem instrumentos para apoiá-lo, deve ser exposto gratuitamente. Use as fórmulas condicionais e de presunção quando a avaliação não permitir mais do que isso.

Pensa nas pessoas que não avaliaste.

O clássico dos relatos em conflitos familiares: o paciente fala sobre seu ex-parceiro, e o relato termina afirmando que "o pai apresenta traços violentos", quando você nunca o avaliou. Pode-se registrar que o consultor se refere a certas situações, deixando claro que é o seu relato. Emitir julgamento clínico em alguém que nunca passou por sua prática clínica é uma grave má conduta ética e uma fonte frequente de queixas.

Excesso de dados íntimos

Incluir material da sessão, detalhes da vida sexual, informações de terceiros ou informações de fundo que não contribuem para o propósito da ordem. Cada dado desnecessário é uma potencial violação da privacidade do paciente e do princípio da relevância da Lei 25.326.

Modelo de relatório psicológico para cópia

Nós deixamos um modelo de base adaptável. Ajustar-se ao tipo de relatório e consultar com seu colégio profissional sobre os requisitos de sua jurisdição.

RELATO PSICOLÓGICO

Local e data: [Cidade], ____________________

DADOS PROFISSIONAIS

Nome e sobrenome: Lic. [Nome e sobrenome]
licença profissional: M. P. / M. N. [Número]
Contato profissional: [Telefone / Email / Endereço]

DADOS CONSULTOS

Nome e sobrenome: [Nome e sobrenome]
DNI: [Número]
Data de nascimento: ________________________________ Idade: [Idade]

FUNDAMENTOS DO RELATÓRIO

Este relatório é elaborado a pedido de [pessoa/instituição solicitante], com o objetivo de [propósito específico da ordem]. [o consultor/representante legal] está autorizado a emitir e entregar ao [endereço].

METODOLOGIA

Período avaliado/tratamento: [De - a]
Quantidade de entrevistas: [Número e tipo]
Técnicas e instrumentos administrados: [Lista de entrevistas, testes, escalas, técnicas]

Resultados e apreciação diagnóstica

[Descrição do que foi observado e avaliado, ordenado por áreas, se aplicável. Distinguir o que foi observado do que foi inferido. Se for incluído um diagnóstico, indicar o grau de certeza: presuntivo, compatível com, confirmado por avaliação específica.]

Conclusões e sugestões

[Síntese que responde à razão do relatório. Sugestões concretas, dentro da competência profissional.]

Note-se que o presente relatório está preparado para os fins solicitados e que o seu conteúdo se limita às informações relevantes para esse fim.

Assinatura: _______________________

Clarificação e inscrição: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Conselho

Arquivar uma cópia de cada laudo emitido no prontuário do paciente, juntamente com a autorização para emiti-lo e o registro de quem foi entregue. Esse trio resolve quase qualquer controvérsia futura.

Perguntas Mais Frequentes

O paciente pode ler o seu relatório?

Sim. O paciente é titular de sua informação de saúde (Lei 26.529) e tem o direito de acessar o que está escrito sobre ele. Além da lei, é uma boa prática: mostrar-lhe o relatório antes de entregá-lo evita mal-entendidos e fortalece a confiança.

Posso recusar-me a fazer um relatório?

Depende de quem pergunta. Se solicitado pelo paciente ou por um terceiro com sua permissão, em princípio é apropriado fazê-lo, embora você possa estabelecer prazos razoáveis e concordar sobre o escopo. Se ordenado por um juiz, a recusa injustificada pode trazer consequências legais. O que você sempre pode fazer é delimitar o conteúdo: descobrir mais sobre o que você avaliou, não o que você está sendo solicitado para especular sobre.

Quanto cobra por um relatório psicológico?

É um benefício sessional independente e é apropriado colecioná-lo como tal: leva tempo para escrever e carrega com ele responsabilidade legal. Muitas faculdades profissionais publicar taxas de orientação que incluem: consulte o gazetteer de sua jurisdição e concordar com o honorário com o paciente antes de escrever.

Posso enviar o relatório por e-mail ou WhatsApp?

Cuidadosamente. O relatório contém dados sensíveis e o 25.326 Act obriga-o a protegê-los também no envio. Se o enviar digitalmente, que seja para o destinatário acordado, no PDF e através de um canal que possa documentar. Evite grupos e intermediários que não irá controlar.

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Resumo

O relatório psicológico sai da prática clínica e é lido por terceiros: os prontuários tudo, o relatório só comunica o pertinente à solicitação.
O destinatário define a linguagem: descritiva e funcional para as escolas, rigorosa e informada para os tribunais, técnica apenas entre os colegas.
Estrutura mínima: dados de licença profissional e profissional, dados de consultor, razão e requerente, metodologia, resultados, conclusões, data e assinatura.
Princípio orientador: relatar apenas o que é relevante para o objetivo (Lei 25.326, sigilo profissional, Código de Ética de FePRA). O que não é necessário, não vai.
Exceto por uma ordem judicial, ele emite relatórios com o consentimento do paciente, sabendo a quem ele se entrega e para quê.
Distingui o observado do inferión, nutre os diagnósticos de acordo com a certeza real e nunca emite um julgamento clínico sobre as pessoas que você não avaliou.
A sua assinatura compromete-o: mantenha uma cópia de cada relatório nos seus registos médicos, juntamente com a autorização e o registo da entrega.

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