prontuários em psicologia: o que deve conter, quanto deve ser mantido e quanto deve ser baixado

O prontuário é o documento mais importante da sua prática profissional. Não é apenas um registro do que acontece na sessão — é um instrumento legal, clínico e ético que apoia o seu trabalho, protege o paciente e pode ser decisivo em um processo judicial ou uma auditoria do colégio profissional.

Apesar disso, muitos psicólogos na Argentina não são claros o que deve conter, quanto tempo para mantê-lo ou que formato usar. Neste artigo explicamos tudo o que você precisa saber.

Quais são os registos médicos?

A Lei 26.529 (Direitos do Paciente) define os prontuários como:

"O documento cronológico, foliado e completo obrigatório em que todas as ações realizadas ao paciente por profissionais de saúde e auxiliares são registradas."

Na psicologia, isso se traduz no registro sistemático de tudo relevante para o cuidado ao paciente: desde o motivo inicial da consulta até as anotações de cada sessão, por meio de diagnósticos, intervenções, encaminhamentos e alta.

Quadro jurídico em Argentina - AmarillasLatinas.net

Direito 26.529 — Direitos do Paciente

É a principal lei que rege os prontuários (capítulo IV, Art. 12-21). Estabelece:

• Art. 12 — Definição: Documento obrigatório, cronológico, foliar e completo em que todas as ações realizadas ao paciente são registradas
• Art. 14 — Proprietário: O paciente é o detentor dos prontuários. A seu simples pedido, ele deve ser fornecido com uma cópia autenticada no prazo de 48 horas de pedido.
• Art. 18 — Inviolabilidade e depósito: Os prontuários são invioláveis. Os profissionais são depósitos e devem implementar os meios para evitar acesso não autorizado. Tempo mínimo de retenção: 10 anos desde o último desempenho registrado
• Art. 13 — HC Computadorizado: Pode ser feito em suporte magnético garantindo: integridade, autenticidade, inalterabilidade, durabilidade e valorização
• Art. 15 — Seats: Define o conteúdo mínimo obrigatório
• Art. 16 — Integridade: Os consentimentos esclarecidos, indicações médicas, protocolos, prescrições e estudos realizados fazem parte do HC.

Lei 26.657 — Saúde Mental

Fortalece a proteção dos direitos dos pacientes no campo da saúde mental:

• Art. 5: A existência de um diagnóstico de saúde mental não permite a presunção de risco de dano ou incapacidade, que só pode ser inferida a partir de uma avaliação interdisciplinar de cada situação específica
• Art. 7.i: Direito de não ser identificado ou discriminado por uma condição mental atual ou passada
• Art. 7.g: Direito do paciente, seu advogado, parente ou parente de acesso à sua história, registros e prontuários
• Art. 7.o: Direito ao tratamento com proteção da privacidade e pleno respeito pela sua vida privada
• Art. 15: Na internação, a evolução e cada intervenção da equipe devem ser registradas diariamente nos prontuários

Lei 25.326 — Proteção de Dados Pessoais

Dados de saúde são dados sensíveis (Art. 2). Art. 8 capacita especificamente os profissionais de saúde para coletar e processar dados relacionados à saúde de seus pacientes, respeitando os princípios do sigilo profissional, o que implica:

• Dever de informação ao paciente (Art. 6): finalidade, existência do arquivo, direitos
• Medidas técnicas e organizativas de segurança para garantir a integridade e confidencialidade (Art. 9)
• Direito do paciente de acessar (Art. 14 — 10 dias consecutivos), retificação e exclusão (Art. 16 — 5 dias úteis)
• A exclusão não ocorre quando há uma obrigação legal de manter os dados (Art. 16.5)

Regulamentos provinciais

Algumas províncias têm regulamentos adicionais, por exemplo:

• Buenos Aires: 15.464 Lei sobre prontuários eletrônicos
• CABA: 153 Lei (Lei Básica de Saúde) com disposições em matéria de registos
• Córdoba, Santa Fe, Mendoza: regulamentos próprios que complementam a legislação nacional

O que devem conter os prontuários?

Dados exigidos ao abrigo da Lei 26.529 (Art. 15)

A lei prevê que, pelo menos:

• a) data de início do seu fabrico
• b) Dados de identificação do paciente e do seu núcleo familiar
• c) Dados de identificação profissional envolvidos e sua especialidade
• d) Registros claros e precisos dos actos realizados por profissionais
• e) Informação genética, fisiológica e patológica do paciente, se for caso disso
• g) Qualquer ato médico realizado ou indicado: prescrições, tratamentos, estudos, presuntivo e determinado diagnóstico, prognóstico, procedimento, evolução, renda e alto

Além disso, Art. 16 afirma que os consentimentos esclarecidos, indicações médicas, protocolos cirúrgicos, prescrições e estudos realizados, rejeitados ou abandonados ** fazem parte dos prontuários**:.

Conteúdo recomendado para psicologia

Além do mínimo legal, um prontuários completo em psicologia deve incluir:

Secção de abertura

Avaliação inicial

Plano de tratamento

Notas de desenvolvimento (por sessão)

Documentos anexados

• Relatórios de outros profissionais
• Resultados das avaliações de psicodiagnóstico
• Interconsultas
• Notas de derivação
• Comunicações relevantes (com o paciente, familiares, instituições)

Cessação

Digital ou papel?

prontuários em papel

Vantagens:

• Não é necessária nenhuma tecnologia
• Alguns profissionais preferem por hábito

Desvantagens:

• Pode perder, danificar ou deteriorar
• Difícil de organizar e procurar informações
• Ocupa espaço físico.
• Não é possível aceder a partir de outro local
• Difícil de satisfazer o requisito "foliar" se não rigoroso

Registos médicos digitais

Vantagens:

• Acesso de qualquer lugar
• Pesquisa rápida de informações
• Backups automáticos
• Satisfazer facilmente o requisito cronológico e foliar
• Facilita a entrega de cópias ao paciente
• Melhor segurança com criptografia

Desvantagens:

• Requer software confiável
• Você precisa garantir a segurança dos dados

Requisitos aplicáveis aos registos médicos digitais (Art. 13)

Se você escolher o formato digital, o sistema deve garantir os cinco requisitos do Art. 13:

• Integridade: que os dados não podem ser alterados sem registro
• Autentity: que pode ser verificado quem fez cada registro
• Inalterabilidade: que os registros já registrados não podem ser modificados
• Perdurabilidade: que os dados são armazenados ao longo do tempo sem deterioração
• Recoverability: que os dados podem ser acessados em tempo e forma

Para isso, Art. 13 requer: acessos restritos com chaves de identificação, meios de armazenamento não-rescritos e controle de modificação de campo.

Quanto tempo tens de manter os teus registos médicos?

O mínimo legal: 10 anos

O artigo 18 da Lei 26.529 prevê que a obrigação de custódia e custódia deve ser aplicada por um período mínimo de 10 anos de prescrição para liberação de responsabilidade contratual, calculado do último ato registrado nos prontuários. Se você serviu um paciente até 2026, você deve manter seus prontuários pelo menos até 2036. Após esse período, o depositário deve tê-lo conforme determinado pela regulamentação.

Recomendação profissional: manter indefinidamente

Muitas faculdades profissionais e especialistas em ética recomendam manter prontuários indefinidamente, especialmente em formato digital onde o armazenamento não é um problema. Razões:

• Pedidos jurídicos: Os prazos de prescrição podem ser prorrogados em certos casos
• Continuidade do cuidado: O paciente pode retornar anos depois
• Pesquisa: material pode ser útil para pesquisa (anônimo)
• Proteção profissional: contra uma queixa ética, os prontuários são a sua principal defesa

E os menores?

A Lei 26.529 não faz uma distinção explícita para os menores quanto ao período de retenção. O artigo 18 afirma que 10 anos são contados a partir do último ato registrado. No entanto, uma vez que os prazos de limitação para a responsabilidade civil por danos a menores podem ser prorrogados (o Código Civil e Comercial estabelece que o estatuto de limitações não se aplica aos menores), é prudente manter os prontuários pelo menos até que o menor atinja a idade da maioria mais o estatuto de limitações aplicável.

Quem pode aceder aos registos médicos?

O paciente (Art. 14 e 19.a)

Sempre. O paciente é o detentor do prontuário (Art. 14). A seu simples pedido deve ser fornecida cópia autenticada dentro de 48 horas do pedido, exceto em caso de emergência. Se você recusar o acesso, o paciente pode exercer a ação de dados habeas (Art. 20).

Representante jurídico (Art. 19.a)

No caso de menores ou pessoas com capacidade limitada, os seus representantes legais podem solicitar um registo médico.

Esposo, coabitante e herdeiros forçados (Art. 19.b)

O cônjuge ou a pessoa que vive com o paciente, e os herdeiros forçados, podem acessar com o consentimento do paciente, a menos que o paciente não seja capaz de dá-lo (por exemplo, por morte ou incapacidade).

Outros profissionais de saúde (Art. 19.c)

Médicos e outros profissionais da arte da cura podem acessar com o consentimento expresso do paciente ou seu representante legal. Idealmente, com um Acordo de confidencialidade assinado.

Autoridades judiciárias

O artigo 2.d da lei afirma que a confidencialidade da documentação clínica deve ser respeitada, a menos que "expressa uma disposição em contrário emanada da autoridade judicial competente". Em um pedido judicial, você tem o direito de entregar apenas o que é relevante para o caso.

seguro de saúde e planos de saúde privados

Eles podem acessar informações administrativas (diagnóstico, frequência, duração do tratamento) mas não o conteúdo das sessões. Art. 2.c protege a privacidade e confidencialidade dos dados sensíveis do paciente.

Erros frequentes

Não tem registos médicos

O erro mais grave e mais comum. Alguns psicólogos dependem de sua memória ou carregam "notas soltas" que não constituem um prontuários formal. Isso deixa você completamente desprotegido de uma reivindicação.

Registos incompletos ou irregulares

Sessões sem data, notas de linha única, meses sem registros. Se o prontuário tem lacunas, perde valor como documento legal.

Não registrar ausências

A falha do paciente (com e sem aviso prévio) faz parte dos prontuários. Documentá-los é importante para o acompanhamento clínico e como suporte para a eventual interrupção do tratamento.

Mistura de opiniões pessoais com observações clínicas

o prontuário é um documento profissional. Expressões como "este paciente é insuportável" ou juízos de valor não clínicos não ocorrem.

Não incluir o consentimento informado

O artigo 16 da Lei 26.529 afirma que consentimento informado faz parte dos prontuários. Caso contrário, falta um componente juridicamente vinculativo.

Não proteger a informação

Deixar prontuários em papel na mesa, em gavetas sem chave ou em arquivos digitais sem senha é uma violação da Lei 25.326.

modelo de registos médicos

Depois deixamos-lhe um modelo de base adaptável. Verifique com a sua escola profissional para corresponder aos requisitos da sua jurisdição.

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Registos médicos psicológicos

número do arquivo: [número]

data de abertura: ____________________

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DADOS PROFISSIONAIS

• Nome: Lic. [Nome e Sobrenome]
• licença profissional: M. P. [Número]
• Especialidade: [Foco/especialidade]
• Endereço profissional: [Endereço]
• Telefone/Email: [Contato]

DADOS DO PACIENTE

• Nome completo: [Nome e Sobrenome]
• DNI: [Número]
• Data de nascimento: ________________
• Idade: [Idade]
• Estado civil [Estado]
• Ocupação: [Ocupação]
• Domicílio: [Endereço]
• Telefone: [Número]
• E-mail: [Mail]
• Seguro de saúde/plano de saúde privado: [Nome e número de afiliado]
• Contato de emergência: [Nome, link, telefone]

FUNDAMENTO DA CONSULTA

Nas palavras do paciente:

[Recordar textualmente a que o paciente se refere como motivo para consulta]

Reformulação profissional:

[Sua leitura clínica do motivo da consulta]

Entregado por: [Nome do profissional / instituição / consulta espontânea]

ANTECEDENTES

Tratamentos psicológicos anteriores:

Teor: tratamentos psiquiátricos:

prontuários relevantes:

[Doenças médicas, cirurgias, hospitalizações]

registros familiares relevantes:

[Histórico familiar de transtornos psicológicos/psiquiátricos]

AVALIAÇÃO INICIAL

Estado da mente:

Instrumentos aplicados:

hipótese diagnóstica:

[Diagnóstico presuntivo com critérios ou referencial teórico utilizado]

PLANO DE TRATAMENTO

• Abordagem teórica [Quadro teórico]
• Objectivos gerais: [Lista]
• Objectivos específicos: [Lista]
• Frequência: [Semana/quinta]
• Modalidade: [Presente/online/misto]
• Teor: Tempo estimado: [Se possível estimar]
• Critérios de liberação: [O que precisa ser alcançado]

NOTAS DE EVOLUÇÃO

Sessão N°: [Número] — Data: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Assistência: [ ] Presente [ ] Ausente com aviso [ ] Ausência sem aviso prévio

Tópicos trabalhados:

[Conteúdo clínico da sessão]

Intervenções realizadas:

[Técnicas aplicadas, marcações, intervenções]

observações clínicas:

[Estado emocional, alterações observadas, material relevante]

Plano / Próxima sessão:

[Tarefas, tópicos a serem abordados, acordos]

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[Repita a seção Notas Evolution para cada sessão]

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ENCERRAMENTO

• Data de encerramento: __________________
• Motivação: [ ] Alta terapêutica [ ] Derivação [ ] Decisão do paciente [ ] Abandono [ ] Outro: ____
• Estado no encerramento: [Avaliação final]
• Indicações: [Recomendações pós-altas]

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Assinatura do Professor: _________________________

Seleção: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Como gerenciar seus prontuários com Brauni

O Brauni é projetado especificamente para tornar o gerenciamento dos prontuários simples, seguros e legalmente sólidos. O detalhe completo está em prontuários digitais; estes são os pontos-chave:

1. Templates dinâmicos: Personalize a estrutura de seus prontuários de acordo com sua abordagem teórica e necessidades
2. Registro cronológico automático: Cada nota é datada e numerada automaticamente
3. Consentimento vinculado: Consentimento informado está anexado ao arquivo do paciente
4. Encriptação de fim a fim: Os seus registos clínicos estão protegidos com os mais elevados padrões de segurança
5. Acesso controlado: Somente você acessa as informações de seus pacientes
6. Auto-Backups: Você nunca vai perder um prontuários
7. Exportar: Gera uma cópia completa no PDF quando solicitado pelo paciente

Resumo