O cuidado psicológico de crianças e adolescentes multiplica questões legais. Quem assina o consentimento quando o paciente tem 9 anos? E quando ele é 15? O que você pode dizer aos pais sobre o que acontece em sessão? O que você faz se eles estão separados e um não concorda com o seu filho fazendo terapia?

Estas são perguntas que aparecem antes mesmo de você poder começar a trabalhar. E a resposta intuitiva ("sinal dos pais e pronto") tornou-se antiga: o Código Civil e Comercial mudou o paradigma e hoje os adolescentes têm um grau de autonomia que muitos profissionais ainda não incorporaram em seu quadro.

Neste artigo, explicamos a você quem assina o consentimento informado de acordo com a idade, como concordar com a confidencialidade com os pais e o que fazer quando os pais estão separados ou em disputa, com um modelo de consentimento pronto para se adaptar.

Do "menos incapaz" à autonomia progressiva: a mudança de paradigma

Durante décadas, o menor foi tratado legalmente como uma pessoa incapaz por quem outros decidiram. Esse esquema mudou. O atual quadro é baseado em quatro regras:

Código Civil e Comercial, art. 26: Consagra Autonomia Progressiva. Entre 13 e 16 o adolescente pode decidir por si mesmo sobre tratamentos não invasivos que não comprometem sua saúde. De 16, ele é considerado como um adulto para decisões sobre o cuidado de seu próprio corpo.
Lei 26.061 (Proteção Integrada): estabelece os melhores interesses da criança como critério orientador e seu direito de ser ouvido em todas as questões que lhe dizem respeito.
Lei 26.529 (Direitos do Paciente): regula o consentimento informado, os prontuários e a confidencialidade.
Lei 26.657 (Mente Saúde): Requer consentimento informado para todos os tipos de intervenção em saúde mental.

O que isso significa na prática clínica? Que a criança ou adolescente não é objeto de tratamento que os adultos contratam: ele ou ela é sujeito de direitos. Ele ou ela tem o direito de lhe explicar, de ser ouvido e, à medida que cresce, de decidir.

Nota

A autonomia progressiva é o critério que ordena tudo o mais: na idade e maturidade do paciente, maior peso tem sua própria vontade em relação ao dos responsáveis.

Quem assina o consentimento informado de acordo com a idade

Artigo 26 do Código Civil e Comercial ordena a prática em três faixas. Diante de um caso duvidoso, consulte o seu colégio profissional.

Em 13 anos

O consentimento é assinado pelos pais ou responsáveis legais: autorizam o início do tratamento, recebem informações sobre enquadramento, honorários e limites de confidencialidade e assinam o documento.

Isso não significa que a criança seja deixada de fora: seu direito de ser ouvido (Lei 26.061) traduz-se em assentimento, que vemos abaixo.

Entre 13 e 16 anos

Aqui está a mudança mais importante. Adolescentes nesta faixa podem consentir em tratamentos não invasivos que não comprometem sua saúde, e psicoterapia em geral se enquadra nessa categoria.

Ou seja: um adolescente 14 pode, em princípio, consentir para si mesmo no início da psicoterapia. Fazer isso não significa que seja apropriado deixar os adultos fora: a menos que haja motivos clínicos ou protetores, somando-se aos responsáveis, geralmente, fortalece o tratamento.

Conselho

Com adolescentes de 13 a 16, uma boa fórmula: o adolescente consente para si mesmo e para os responsáveis também assinam seu acordo com o enquadramento. Você respeita a autonomia sem desistir do trabalho com a família.

Desde o 16 anos

Do 16, o adolescente é considerado adulto para as decisões sobre o cuidado de seu próprio corpo. Para o consentimento de uma psicoterapia, trate-o como um paciente adulto: ele assina e ele decide.

Assent: Sempre explique a ele, seja tão velho como ele é

Independentemente de quem assina, a criança ou adolescente tem o direito de entender o que vai acontecer. Afirma-se que a explicação adaptada à sua linguagem: o que farão nas sessões, que podem dizer se não quiserem falar sobre algo, que o que conta é privado, a menos que estejam em perigo.

Com um filho de 7 anos pode ser uma conversa com desenhos; com um de 11, um texto curto que lê e assina. Não tem força legal por conta própria, mas é uma exigência ética e uma ferramenta clínica. Em nosso consentimento informado em psicologia guia você tem um modelo de assentimento pronto para se adaptar.

Confidencialidade com os pais: o enquadramento em três partes

O que você vai dizer aos pais? Se você contar tudo, o adolescente não fala mais. Se você não contar nada, os pais desconfiam e o tratamento cai.

A regra que funciona melhor: processo sim, conteúdo não. Os responsáveis serão informados sobre o processo (assistência, evolução geral, diretrizes para acompanhar em casa), mas não sobre o conteúdo das sessões (o que ele disse, sobre quem ele falou, o que ele está preocupado).

O importante não é apenas a regra, mas quando e como você concorda:

Na primeira entrevista, com todos os presentes. Pais e pacientes ouvem o mesmo ao mesmo tempo: "O que falamos em sessão é privado; para você eu vou lhe dizer como o processo vem, não o detalhe."
Com a exceção explícita. Todo mundo tem que saber desde o início que, diante de uma situação de risco, a confidencialidade dá lugar para proteger o paciente, e isso inclui falar com adultos.
Por escrito. O pacto vai no consentimento assinado pelos responsáveis e no acordo que você apresenta ao adolescente. Abaixo deixamos o texto modelo.

Este quadro de três partes evita o pior cenário: o adolescente que aprende que você falou com seus pais sobre algo que ele acreditava ser privado.

Pais separados: a situação que mais gera consultas

Quando os pais estão separados, a boa prática é ter o consentimento de ambos os pais para iniciar o tratamento: mesmo que um leve a criança para a prática clínica, o outro geralmente mantém a responsabilidade parental, e um tratamento iniciado atrás de suas costas é uma fonte previsível de conflito.

O que fazer na prática?

Peça sempre para o outro pai no primeiro contato: se você estiver ciente, se você concordar, como é o esquema de cuidados pessoais.
Encontrar a assinatura de ambos, mesmo em momentos diferentes. Um acordo enviado por e-mail, documentado na aba, é melhor do que nada.
Se um pai não concordar, não cabe a você resolver o conflito: a discrepância deve ser resolvida pelos adultos pelos meios apropriados. Consulte sua faculdade profissional antes de iniciar ou continuar o tratamento e documentar cada comunicação.
Se houver litígio para cuidados pessoais, extremo cuidado: registro puro de tudo (que trouxe o paciente, o que foi falado com cada adulto, o que foi acordado), comunicação equivalente com ambos e improvisação zero.

Importante

Não se torne um especialista. Se um pai (ou seu advogado) lhe pedir um relatório sobre o outro pai, a resposta é não: você não pode dar opinião clínica sobre uma pessoa que você não avaliou. Sua função é a saúde, não a perícia, e misturá-los é uma das fontes mais frequentes de sanções éticas.

Quando violar a confidencialidade

Com os menores, as exceções à confidencialidade não são apenas uma faculdade: em certos casos, são uma obrigação.

Risco verdadeiro e iminente para o adolescente ou para terceiros: ideação suicida com plano, comportamentos sérios de risco, ameaças concretas. A prioridade é proteger, e isso envolve envolver os responsáveis e, se necessário, dispositivos de emergência.
Abuso, abuso ou violação de direitos: à luz do conhecimento ou de uma suspeita fundamentada de que a criança ou adolescente está sendo lesada, você tem a obrigação de agir para protegê-la. Os canais habituais são os órgãos para a proteção de direitos em sua jurisdição e, como o caso, a reclamação correspondente. Sua escola profissional pode guiá-lo no circuito local.

Dois cuidados que fazem a diferença:

Alerte o paciente primeiro, sempre que possível. "Essa coisa que você me disse me força a fazer algo para cuidar de você" preserva o link muito melhor do que saber mais tarde.
Recordar a decisão. Que informações você recebeu, com quem você consultou, o que você fez e por quê. Se sua decisão for revisada mais tarde, esse registro é o seu melhor apoio. No nosso guia sobre segredo profissional em psicologia desenvolvemos as exceções em detalhes.

Os registos médicos de um menor

Os prontuários do paciente menor seguem as regras gerais da Lei 26.529, com particularidades:

Quem pode perguntar: enquanto o paciente é menor, seus representantes legais podem solicitá-lo. Isso não apaga o pacto de confidencialidade: o que você inclui no registro formal merece uma decisão consciente. Ao atingir a idade da maioria, o direito de acesso é o paciente.
Conservação: O termo geral é 10 anos desde o último desempenho, mas com menores a recomendação de prudência é mantê-lo bem além da idade da maioria, porque os períodos de reivindicação podem ser estendidos. Detalhes estão em nosso guia prontuários em psicologia.
Registro do cuidado: em contextos de conflito familiar, os prontuários de um menor são mais propensos a ser exigido pelos tribunais. Eu escrevi cada entrada sabendo que um terceiro poderia lê-lo.

Conselho

Um software de gestão clínica, como o Brauni, permite estabelecer quem assinou o consentimento, quando e em que termos, vinculado ao arquivo do paciente. Nos casos com pais conflitantes, essa rastreabilidade vale ouro.

A escola e outros terceiros que solicitam informações

A escola pede um laudo, o plano de saúde pede registros, o pediatra quer saber como o tratamento vem, a regra não muda porque são instituições:

Apenas com permissão por escrito dos responsáveis (e o consentimento do adolescente, dependendo da idade).
Informa o que é necessário e nada mais. Um relatório escolar pode orientar a sala de aula sem revelar conteúdo de sessão ou diagnósticos que a escola não precisa.
Deixe uma cópia de tudo: o que foi solicitado, quem autorizou, o que foi entregue. Dados de saúde de um menor são dados sensíveis; em nosso guia sobre lei de proteção de dados pessoais para psicólogos explicamos o que isso implica.

Erros frequentes

Aqueles que vemos mais na consulta com os colegas:

Ter um sinal de pai "porque o outro nunca aparece", sem mesmo registrar que uma tentativa foi feita para contatá-lo.
Promete sigilo absoluto ao adolescente. Você não pode cumpri-lo, e quando você tem que que quebrá-lo o dano será duplo.
Diga conteúdo da sessão aos pais para tranquilizá-los. Alcance uma vez para o paciente parar de falar.
Emitindo relatórios sobre um dos pais que você nunca avaliou, a pedido do outro pai.
Tentando o parecer favorável como procedimento: um documento assinado que a criança não entendeu não é o parecer favorável.
Não atualizar o quadro quando o paciente cresce. A concordância do 12 anos não é a correspondente ao 16.

Modelo: consentimento das pessoas responsáveis e concordância com o adolescente

Um modelo básico para se adaptar à sua jurisdição e validar com sua faculdade profissional.

Consentimento informado para tratamento psicológico de pacientes menores de idade

Professional: Lic. [Nome e Sobrenome] - M. P. [número de licença profissional]

Paciente: [Nome e sobrenome] - DNI [Número] - Data de nascimento: [data]

Responsável: [Nome e Sobrenome] - DNI [Número] (link: [mãe/pai/guardião]) e [Nome e Sobrenome] - DNI [Número] (link: [mãe/pai/guardião])

Teor: 1. Tratamento proposto

Propõe-se tratamento psicoterapêutico de orientação [foco], com frequência de [quantidade] sessão/s semanal/s de [duração] minutos, na modalidade [presente/online/mixta]. Objetivos gerais: [descrever brevemente].

2: Participação da criança ou adolescente

Ele foi informado em uma língua adequada à sua idade e concordou em participar. Sua opinião será ouvida durante todo o processo.

3. Confidencialidade

O que é discutido na sessão pelo paciente é confidencial, o profissional informará os responsáveis sobre o andamento geral do processo, mas não sobre o conteúdo das sessões. Essa reserva é concedida apenas em caso de situações de risco ao paciente ou a terceiros, ou de violação de seus direitos, caso em que o profissional atuará para protegê-lo e informar a pessoa adequada.

4. Comunicação com ambos os pais

Ambos os oficiais declaram concordar com o início do tratamento e aceitam que a comunicação do profissional será equivalente a ambos. O profissional não emitirá relatórios ou opiniões sobre pessoas que não tenham avaliado.

5. registos médicos e dados pessoais

Os prontuários são mantidos com medidas de segurança que garantem sua confidencialidade, podendo os responsáveis solicitar acesso aos prontuários de acordo com as normas vigentes; ao atingirem a idade da maioria, esse direito corresponde ao paciente.

6. Taxas e cancelamentos

O valor de cada sessão é $[mount]. Os cancelamentos devem ser feitos com pelo menos [quantity] horas de antecedência.

	Responsável 1	Responsável 2	Profissional
Assinatura	_______________	_______________	_______________
clarificação	_______________	_______________	_______________
DNI / M. P.	_______________	_______________	_______________
Data	//______	//______	//______

Contrato de divulgação parágrafo para apresentar o adolescente:

Este espaço é seu. O que nós falamos em sessão é privado: Eu não vou dizer aos seus [paps/responsáveis] o que você me diz. Eu vou dizer a eles como o processo em geral vem, mas não o conteúdo. A única exceção é se você ou alguém está em perigo: nesse caso eu vou ter que fazer algo para cuidar de você, e sempre que eu puder eu vou te dizer antes.

Perguntas Mais Frequentes

Um adolescente 15 pode começar a terapia sem que seus pais saibam?

Em princípio sim: entre 13 e 16 anos você pode consentir para si mesmo tratamentos não invasivos que não comprometem a sua saúde, e psicoterapia em geral se qualifica. Dito isso, se não há razões de proteção para excluir adultos, adicioná-los é geralmente melhor. Se o pedido de reserva está ligado a um sério risco ou conflito familiar, consulte sua escola.

O que faço se um pai me pedir os registos médicos do filho?

Enquanto o paciente é menor, seus representantes legais podem solicitá-lo. Verifique a identidade e o elo da pessoa solicitante, entregue o registro formal e registre o pedido e entrega. Se houver uma disputa entre os pais, consulte sua escola primeiro: o pedido pode fazer parte do conflito.

Preciso da assinatura dos dois pais para cuidar de uma criança?

Como uma boa prática, sim: procurar a conformidade de ambos, mesmo que eles assinem em momentos diferentes. Se um é inubitável ou recusa, documento tenta contatar e aconselhar com a sua escola antes de avançar.

Posso dizer aos pais o que o seu filho diz na sessão?

Não, exceto risco. A diretriz é processo sim, conteúdo não: informações sobre o curso do tratamento, não o que o paciente conta. Esse limite tem que ser acordado com todos na primeira entrevista.

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Resumo

O Código Civil e Comercial (art. 26) reconhece a autonomia progressiva; o menor está sujeito a direitos, com o direito de ser ouvido (lei 26.061).
Menores de 13: assinam os responsáveis, sempre com o consentimento da criança explicado em sua linguagem.
De 13 a 16: Os próprios adolescentes podem consentir em tratamentos não invasivos como a psicoterapia; adicionar os responsáveis é uma boa prática.
Do 16: Ele é considerado como um adulto para as decisões sobre o cuidado de seu próprio corpo.
Confidencialidade com os pais: processo sim, conteúdo não. Pacto na primeira entrevista, com todos presentes e por escrito.
Pais separados: procurar a conformidade de ambos, registrar tudo e não emitir relatórios sobre quem você não avaliou.
Confidencialidade cede lugar a certos e iminentes riscos ou violação de direitos: obrigação de proteger e registrar a decisão.
prontuários de menores: os representantes legais podem solicitá-lo; mantê-lo além da idade da maioria.
Em qualquer área cinzenta legal, a referência é a sua escola profissional.

Crianças e adolescentes em terapia: consentimento e confidencialidade